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Modello Esistenziale integrato per il Disturbo di Panico

   Presentazione di un modello integrato che utilizza alcune tecniche di diversi approcci metodologici, rese compatibili da un’epistemologia fenomenologica di base, per il trattamento del Disturbo di Panico.

 

 

 

Modello Esistenziale integrato per il Disturbo di Panico

e i Disturbi d’Ansia

Lucio Demetrio Regazzo

 

 

 

 

 

 

Abstract 

 

 

      Presentazione di un modello integrato che utilizza alcune tecniche di diversi approcci metodologici, rese compatibili da un’epistemologia fenomenologica di base, per il trattamento del Disturbo di Panico. Ritenendo che le tecniche brevi1 siano utili per supe­rare rapidamente i sintomi e non ri­sultino dannose − se accom­pagnate da strategie medio lun­ghe che intervengono sulla co­morbilità e su eventuali Disturbi di Personalità  sottostanti i sintomi − abbiamo sviluppato un pro­ce­dimento breve contenuto in quattro/cinque mesi d’intervento: sedici sedute.

Questo primo passo terapeutico é ac­costato a un modello più com­plesso, per evitare ricadute e pericolosi scompensi. Il procedimento breve, volto alla remissione o scomparsa dei sintomi, si compone di alcune tecniche derivanti da modelli storici. Queste sono fuse insieme e – ove necessario − modificate, per renderle compatibili con l’epistemologia fenomenologica e la teoria cui facciamo riferimento.

Le elenchiamo: una particolare forma di desensibilizzazione sistematica, derivante da quella elaborata da J. Wolpe; alcuni interventi paradossali; actings psicocorporei  di derivazione postreichiana.

La seconda parte del trattamento è olistica e prende in considerazione la situazione psicopatologica complessiva del soggetto: ci riferiamo alla psicoterapia esistenziale.   

La strategia iniziale è volta a risolvere il sintomo nel tempo più breve possibile, quella successiva è indispensabile per mantenere costante nel lungo periodo i risul­tati. Per quest’ultima, abbiamo mutuato alcuni obiettivi cui mira la psicoterapia esistenziale: la ricerca di valori soggettivi non contrastanti con le regole sociali; l’ideazione e il perseguimento di progetti gratificanti.  

Ritenendo che il modello di Frankl − dal quale partiamo − risenta ancora troppo della matrice filosofica-spirituale che l’ha ispirato e non disponga di sufficienti passaggi tecnici, abbiamo sviluppato delle modalità operative atte ad avvicinarsi o raggiungere gli obiettivi elencati negli attuali stand di valutazione delle psicoterapie: efficacia; efficienza e ristrutturazione della personalità.

 

 

 

1 Le psicoterapie brevi e ultrabrevi non danno gli stessi risultati in campo clinico (efficienza) che hanno in fase sperimentale (efficacia); la loro reale efficienza è messa in dubbio da un crescente numero di ricerche che ne dimostrano la scarsa validità terapeutica a medio/lungo termine.

Poniamo l’accento, inoltre, sulla distanza della nostra idea di modello esistenziale dalla Logoterapia e Analisi Esistenziale, pur riconoscendo autorevolezza e progressi dei continuatori dell’opera di Frankl. I dati di una ricerca ecologica, a sostegno del modello, terminano il contributo.

 

 

Parole chiave

 

 

 Actings psicocorporei, Bioenergetica, comorbilità, Desensibilizzazione Sistematica, doppio legame, eclettismo tecnico, efficacia, efficienza, intenzione paradossale, interventi paradossali, olismo, scala V. G. F., senso dell’esistenza, significati, Somatopsicodinamica, valori individuali.

 

 

 

Introduzione 

 

 

        Presentiamo un trattamento che utilizza alcune tecniche di diversi approcci psicoterapici per il Disturbo di Panico e alcuni altri Disturbi d’Ansia. Il modello é stato sperimentato con una ricerca clinica, solo su soggetti con Disturbo di Panico con Agorafobia, inteso come diagnosi basata sul motivo della visita (sintomi riferiti dal soggetto). Riteniamo, comunque, possa essere esteso per la cura di altre sindromi ansiose.

Proponiamo, infine, i dati di un’indagine ecologica convalidante efficacia ed efficienza del modello stesso.

Il procedimento per comporre la psicoterapia integrata segue due assunti: talvolta le tecniche brevi possono essere utili per superare rapidamente i sintomi (efficacia); non sono pericolose2, se accompagnate da strategie medio-lunghe che intervengono sulla comorbilità e su eventuali Disturbi di Personalità sottostanti i sintomi, assicurando di consolidare a lungo termine i risultati (l’efficienza). Da questi principi, abbiamo sviluppato un procedimento breve. Lo stesso richiede un numero di sedute superiore alle 6/10, periodo proposto da taluni protocolli pubblicati nei manuali che seguono il metodo sperimentale (A. P. A.), ma rimane all’interno dei quattro/cinque mesi d’intervento: sedici sedute sedute.

Gli strumenti psicoterapici scelti per risolvere rapidamente i sintomi sono: una particolare forma di desensibilizzazione; gli interventi paradossali; alcuni actings psicocorporei neoreichiani.  

 

 

 

2 Intendiamo riferirci alle alte probabilità, ormai accertate da molte ricerche, che queste tecniche producano scompensi nell’equilibrio che il sintomo permette al soggetto, con aggravamenti del disturbo o ricadute nel breve-medio periodo.

I modi operativi derivanti dalla psicoterapia esistenziale sono introdotti per assicurare un intervento globale sulla personalità del paziente per ridurre la percentuale di ricomparsa del disturbo (recidive)  o di scompensi, mantenendo costante nel tempo i risultati acquisiti (efficienza).

 Gli aspetti esistenziali presi in considerazione, sono: una ricerca attiva di valori soggettivi che non siano in  contrasto con l’etica dell’ambiente sociale; lo sviluppo di progetti; una visione olistica del soggetto che non è considerato come una somma di sintomi, ma nella sua specificità e nel modo individuale in cui vive la sua esistenza.

La pluralità degli strumenti operativi è armonizzata da un’epistemologia di base, quella fenomenologica che rende il metodo un insieme congruente, senza contraddizioni interne, colorando in modo particolare il modo cui le tecniche sono applicate.

L’omogeneità, così assicurata, permette l’utilizzo di un medesimo procedere scientifico e un tipico approccio con il paziente/utente.

Un’intenzione paradossale, utilizzata da uno psicoterapeuta comportamentista, si reifica in modi ben differenti da quando è applicata da uno psicoterapeuta fenomenologo o umanista esistenziale.

Riteniamo che tale considerazione sia valida anche per gli altri interventi che abbiamo introdotto nel metodo.

L’intenzione che ci ha spinto nell’elaborazione del trattamento è quella di unire e integrare alcuni accorgimenti psicoterapici, più risolutivi nel breve termine del sintomo, con una strategia complessa con proprie radici storiche che sia sistematizzata e inquadrata in un preciso contesto teorico-epistemologico.3

     La strategia è descritta in due parti, la prima presenta come target esclusivo il sintomo e trascura la comorbilità e l’eventuale disturbo di personalità sottostante; la seconda prende in considerazione, oltre al disturbo presentato, anche la condizione psicopatologica complessiva del soggetto.

 

 

 

3 Vogliamo porre l’accento sulla nostra distanza dai procedimenti prestabiliti e troppo rigorosamente schematizzati, per precisi disagi, che impediscono di entrare nella specificità del paziente e non garantiscono efficienza, se non sono accompagnati da strategie a lungo termine che prescindono da una semplice diagnosi nosografica.

Ci riferiamo ai brevi manuali che descrivono protocolli terapeutici strutturati in sequenze troppo rigide; questi rischiano di portare il terapeuta a prescindere dalla particolarità del soggetto, a favore della riproducibilità, con l’implicito assunto del controllo di tutte le variabili.

 La moderna filosofia della scienza si sta interrogando sulla possibilità che un esperimento o una ricerca sia realmente ripetibile, anche a parità di condizioni ambientali che appare non ottenibile in alcun laboratorio e con alcuna procedura.

Terminiamo l’introduzione, precisando che non è nostra intenzione contribuire alla proliferazione delle psicoterapie definendone una nuova. Al contrario, cerchiamo di dimostrare che attingendo a ciò che è presente – in alcuni punti migliorandolo – e sforzandosi di integrare quello che è compatibile, si possono raggiungere eccellenti risultati clinici, evitando la tendenza alla differenziazione degli approcci.

Il nostro è un invito a perfezionare e integrare l’esistente, prima di procedere alla creazione di ulteriori psicoterapie.

Pur essendo costruito e verificato, in tre anni di applicazione, per il Disturbo di Panico con e senza Agorafobia, non escludiamo che il modello sia utilizzabile anche su altri Disturbi d’Ansia, e sul Disturbo dell’Adattamento con Ansia4.

 

 

Integrazione del metodo

 

 

 Negli ultimi anni, la psicologia sperimentale e applicata hanno conosciuto un periodo di notevole movimento, sia in merito agli strumenti operativi, sia per il fervore di ricerche R.C.T. e strumentali, infine per i contributi delle neuroscienze e della psicobiologia. I risultati, ottenuti, hanno portato la psicoterapia dall’alveo di prescienza allo stato di scienza, ma hanno innescato la nascita di un problema: la diffusione dei metodi psicoterapici esistenti che ha raggiunto ormai il numero di numerose centinaia. La proliferazione delle psicoterapie ha avviato molti studiosi verso la ricerca di possibili integrazioni, per ridurne il numero. Già tra il 1933 e il 1936 ci sono i primi sforzi in questa direzione (French e Rosenzweig). Dalla metà degli anni ’80, l’esigenza di diminuire i modelli ha prodotto uno sviluppo importante di tentativi con numerose proposte che hanno portato a teorie estreme come quella del paradigma teorico unificato (Mahoney, 1993; Stricker, 1993-1994-1996) che è stato fortemente criticato e si è dimostrato impossibile da attuare sul piano della pratica clinica. Il più aspro nella critica al modello unico è stato Nozick (1992 - 1993) che ha addebitato a chi persegue questa strada una cattiva conoscenza del procedere scientifico; la scienza, sostiene Nozick, evolve proprio attraverso il pluralismo metodologico, piuttosto che con un unico insieme di criteri e procedimenti, in campo psicoterapeutico questa visione è stata propugnata da Safran e Messer: pensiero rispetto al quale nutriamo alcune perplessità, di cui scriveremo di seguito. L’impossibilità di pervenire a forme estreme d’integrazione, non deve portare a interrompere la ricerca di riunire, quanto possibile, le diverse posizioni e di creare sinergie fra strumenti di diversi modelli.

 

 

4 Cfr. DSM-IV-TR, Edizione italiana, Masson Editore, 2001.

Un importante elenco sulle esistenti possibilità teoriche d’integrazione delle   psicoterapie è quello di Safran e Messer (1997); lo esponiamo di seguito: 1 - eclettismo tecnico; 2 - l'integrazione nei termini dei fattori comuni di cambiamento; 3 - integrazione teoretica; 4 - integrazione meta teoretica; 5 - integrazione a livello epistemologico.

       Oltre a queste citiamo, ovviamente, la prospettiva postmoderna – degli stessi autori del precedente elenco – con la quale si introduce il pluralismo e il contestualismo, in una pubblicazione del 1997. 

Nel loro articolo, essi dissentono dalle precedenti strategie, sollevando obiezioni sulla possibilità che siano realizzabili. Ci occupiamo, nel paragrafo che segue, solo di quelle rivolte al metodo d’integrazione cui aderiamo: l’eclettismo tecnico, senza preclusioni o apertura al dialogo con altri approcci, in particolare con gli sviluppi del postmodernismo che, a nostro avviso, è ancora frenato da troppa faziosità tra le scuole di psicoterapia.

 

L’eclettismo tecnico di primo e secondo tipo

 

 L’eclettismo tecnico, metodo da noi considerato elettivo, si divide in due tipi principali: il primo prevede che le tecniche debbano essere scelte valutandole in pratica e non teoricamente, in base alla loro reale capacità di ottenere risultati in campo clinico, quindi unirle in un insieme che forma un singolo trattamento; il secondo, definito accoppiamento prescrittivo, si differenzia non per il modo con cui valutare quali sono le tecniche valide, ma per come devono essere utilizzate. Piuttosto che fonderle per formare un singolo trattamento utile per tutti i disagi, selezionarle secondo la patologia che il paziente presenta.

Noi aderiamo al secondo tipo: vediamo comunque le obiezioni sollevate dai critici dell’eclettismo.

Sul primo tipo il problema sollevato è che un insieme non è solo costituito dalla somma delle parti, disgiunte dal contesto teorico da cui derivano. Anche se uno strumento psicoterapeutico è efficace, quindi, può divenire invalidato dall’utilizzo in un altro approccio teorico. In secondo luogo un singolo trattamento non può rivelarsi utile per tutta la psicopatologia.

     Sull’accoppiamento prescrittivo, Safran e Messer sollevano l’obiezione che la diagnosi non prescinde dal soggetto che la presenta: una stessa diagnosi deve essere trattata diversamente secondo il paziente. In secondo luogo, durante il percorso terapeutico e all’interno di una stessa seduta, il paziente cambia e può modificarsi la diagnosi. In sostanza, affermano gli autori:

Di conseguenza il terapeuta competente deve costantemente modificare gli interventi in modo sensibile al contesto in accordo con un processo diagnostico in evoluzione,  piuttosto  che   utilizzare   uno   schema  terapeutico  predefinito  come

 

risposta a una diagnosi statica" (Rice & Greenberg, 1984; Safran, Greenberg & Rice, 1998).

L'incapacità di condurre la ricerca psicoterapeutica in modo sufficientemente sensibile al contesto 5 è probabilmente uno dei fattori sottesi alle difficoltà incontrate da un consistente numero di terapeuti nell'interazione con i loro pazienti” (Beutler, 1991; Omer & Dar, 1992).6

Gli Autori sembrano sostenere l’inadeguatezza dell’eclettismo tecnico con argomentazioni logiche, coerenti e corrette. Rivediamole schematicamente:

1) uno strumento psicoterapeutico efficace all’interno del proprio contesto teorico può divenire inefficace con l’inserimento in un altro approccio teorico;

2) un singolo trattamento non può rivelarsi utile per tutta la psicopatologia;

3) una stessa diagnosi deve essere trattata diversamente secondo il paziente; 

4) durante il percorso terapeutico e/o all’interno di una stessa seduta, il paziente cambia e può cambiare la diagnosi, quindi il terapeuta deve modificare continuamente gli interventi in accordo con diagnosi e contesto che mutano. Sostanzialmente non ne sono capaci.

 

Analisi delle obiezioni di Safran e Messer.

 

    “Uno strumento psicoterapeutico efficace all’interno del proprio contesto teorico, può divenire inefficace con l’inserimento in un altro approccio teorico”.

     Riteniamo anche noi che la trasposizione di uno strumento da una cornice teorica a un’altra possa rendere inefficace la tecnica stessa. Tuttavia il rischio è superabile adottando, nel processo integrativo, tecniche compatibili con l’epistemologia della strategia in cui sono inserite. Ancora, le stesse possono essere modificate, ove possibile, sino a renderle congruenti con il modello che la mutua. É d’altronde ovvio che un terapeuta cognitivo-comportamentale non possa utilizzare una libera associazione, mentre si può appropriare di interventi paradossali. In definitiva sembra che la critica degli autori derivi da una generalizzazione più che dalla realtà dell’agire clinico.

 

      “Un singolo trattamento non può rivelarsi utile per tutta la psicopatologia”. 

      Questo non è un problema correlato all’eclettismo tecnico ma a ogni modello. Andando oltre, l’affermazione degli autori appare contraddittoria rispetto alla loro resistenza a ogni approccio integrativo: maggiori sono le tecniche che un clinico è in grado di utilizzare, più semplice è la sua possibilità di adattare il trattamento ai diversi disturbi.

 

 

 

5 Il Grassetto è una nostra evidenziazione non contenuta nell’originale.

6J. D. Safran, S. B. Messer. Articolo citato.

 

“Una stessa diagnosi deve essere trattata diversamente secondo il paziente”.

Anche questa non è una difficoltà dei metodi integrati, ma di qualsiasi strategia.

Il problema è correlato alla preparazione del terapeuta e non al metodo che segue: ci troviamo in linea con gli autori differenziandoci per il focus dell’ostacolo, conosciuto da tutti i clinici esperti. Infine, Safran e Messer, nell’articolo citato, sostengono la necessità di cambiare i programmi di formazione degli psicoterapeuti, rendendola più eclettica e meno “libresca”. Quindi la domanda è: formazione più eclettica, ma esercizio della pratica clinica no?

 

“Durante il percorso terapeutico e/o all’interno di una stessa seduta, il paziente cambia e può cambiare la diagnosi, quindi il terapeuta deve modificare continuamente gli interventi in accordo con diagnosi e contesto che mutano. Sostanzialmente non ne sono capaci”.

Ci rincresce apparire troppo critici e ripetitivi; non possiamo che ripetere esattamente quanto scritto nel precedente passaggio.

Sul “Sostanzialmente non ne sono capaci”, aggiungiamo che ciò dipende sia dalla formazione, sia dal fatto sia i trattamenti maggiormente insegnati e convalidati derivano da ricerche sperimentali di tipo R.C.T. e non da ricerche cliniche.

Ormai è opinione comune che la sperimentazione di laboratorio produce protocolli che si rivelano inefficaci in campo ecologico, pur risultando validi in contesto sperimentale.

La realtà sperimentale e quella clinica sono troppo diverse; ciononostante le linee guida riportate nel documento della divisione 12 dell’A. P. A. continuano a essere considerate di livello superiore per validare un trattamento, tenendo in secondo piano la ricerca clinica.

 

Ci soffermiamo a discutere un limite dell’Eclettismo tecnico, che è stato sottolineto da molti, anche se in modo meno carico di Safran e Messer: sostanzialmente si sostiene che le tecniche, private della propria cornice teorica e inserite in altri modelli, possono mantenere l’efficacia, ma perdono inevitabilmente l’efficienza.

       Con questo postulato ci troviamo in pieno accordo e sosteniamo che la tecnica deve essere ricontestualizzata, cioè ricollocata nel modello teorico in cui è utilizzata; inoltre non tutti gli strumenti, modificati o meno, possono essere mutuati, “tout court”, in un approccio senza un’attenta valutazione sulla loro compatibilità epistemologica con la teoria d’intervento e la strategia “ospite” nonché con la patologia su cui si deve intervenire.

 

L’eclettismo come via da seguire

 

D’altronde respingere una qualche forma di eclettismo ha premesse implicite, implicazioni e conseguenze  poco sostenibili e difficilmente accettabili:

- premesse: a) una strategia è considerata, sia epistemicamente, sia come insieme di tecniche con cui opera, superiore alle altre su tutte le psicopatologie e tutte le persone; b) qualsiasi strategia ha una sua validità superiore o uguale alle altre in determinati disturbi e soggetti.

- implicazioni: nel primo caso si ricerca il paradigma unico sovraordinato, nel secondo si rinuncia a ogni tentativo di riduzione dei metodi;

- conseguenze: continuare ad aumentare la situazione confusa con l’esponenziale proliferazione delle psicoterapie.

       Rimane l’opzione di Safran e Messer che raccomandano l’incontro, nel rispetto delle diversità, per favorire l’integrazione. La loro analisi, infatti, si conclude con la proposta di superare una filosofia della scienza relativistica e accogliere il modello pluralistico. Il pluralismo, diversamente dal relativismo, permette una serie di scambi nella quale le diverse posizioni mostrano accettazione reciproca, interagendo senza che nessuno tenti di assimilare l’altra. Esso, pur negando la verità universale e oggettiva, tenta l’integrazione nella   differenza evitando un irrigidimento fazioso su un’epistemologia. Siamo certamente attenti a un invito al dialogo e in linea con chi afferma che attraverso lo scambio si ottiene il migliore risultato, ma:

- gli autori considerano scontato il superamento della faziosità ancora esistente tra le diverse correnti e conseguentemente della difficoltà di dialogare.

- Safran e Messer hanno scritto il loro articolo da oltre dieci anni, e da allora il numero di modelli è ulteriormente aumentato; ciò non porta a credere che il loro invito sia stato accolto e abbia grandi possibilità di esserlo.

- pensiamo e crediamo che scambi e dialogo, acquisizioni di elementi tra un sistema e un altro, necessitino della prerogativa di avere delle compatibilità o delle convenienze.

    Le scienze procedono, certamente, come le culture e le lingue. Queste arricchiscono ed evolvono, non solo in modo autogeno, ma anche attraverso continui scambi con sistemi culturali e linguistici diversi, senza il pericolo che una fagociti l’altra. Il saluto veneziano “schiavo vostro” (ciao) è divenuto internazionale, senza che per questo tutto il globo divenisse italiano: semplicemente è stato trovato agevole, simpatico o altro. Alcune parole inglesi sono ormai inserite nel vocabolario di molti popoli: perché più semplice, più parlata nel mondo scientifico o altro che rientra comunque in un vantaggio riconosciuto. Inoltre i popoli che hanno introdotto parole inglesi, per questo non hanno perso la loro identità culturale e linguistica.   

Ci chiediamo, allora, se l’opposizione all’eclettismo non derivi anche dal timore che il proprio modello sia contaminato e perda la propria originalità, se acquisisce alcuni strumenti di altri modelli.

    Certamente ci sono degli ostacoli pertinenti alla filosofia della scienza, nel perseguire l’eclettismo, ma il timore è che avanti a questo ci sia ancora una propensione per quella che da molti è stata definita “lotta di bottega”.

     Parafrasiamo, allora alcune parole di Jung: ho fondato il modello, ma non sarò mai junghiano; forse intendeva dire di non irrigidirsi su un paradigma, per quanto valido e completo sia.  A questo punto può sembrare che siamo in linea con Safran e Messer; siamo sì attenti alla loro proposta, ma insistiamo sull’impossibilità del dialogo tra sistemi che non vogliono dialogare. Il pluralismo è realizzabile tra chi accetta di assimilare in quanto compatibili con la propria epistemologia, strumenti di altre teorie. Cerchiamo di spiegare quest’aspetto, rifacendoci a esempi di acquisizioni linguistiche di altri popoli e vedendo cosa accade quando termini di diverse popolazioni tentano di essere assimilati da culture che per vari motivi si mostrano refrattarie. Quando nei paesi di lingua tedesca si è sostituita la ß con la doppia esse, per adeguarsi al vocabolario occidentale con una riforma del 2000,  la popolazione e molti importanti giornali come la “Frankfurter Allgemeine” si sono  fermamente opposti all’introduzione della modifica e  la ß è tornata  ad essere la sillaba utilizzata. In un determinato momento storico e politico, il governo francese ha suggerito ai locali pubblici di portare denominazioni anglofone. Facciamo questi ultimi esempi, per ribadire che non esiste assimilazione lenta tra sistemi incompatibili e per sottolineare il nostro scetticismo sulle proposte di Safran e Messer.

Ma quanto è diffusa la propensione all’eclettismo?

Un sondaggio effettuato tra psicologi clinici, terapeuti della coppia e della famiglia, psichiatri e assistenti sociali ha documentato che tra il 59 e il 72 per cento di essi sosteneva di utilizzare preferenzialmente un approccio eclettico (Jensen, Bergin & Greaves, 1990).  

Da diversi anni, inoltre, c'è un’attenzione crescente verso l'integrazione in psicoterapia da parte dei ricercatori e dei clinici (Norcross, 2006; Wolfe, 1995).  Da studi recenti è emerso che generalmente quasi tutti i terapeuti di matrice umanistica si percepiscono come praticanti un metodo pluralistico (Schottenbauer, 2005).   Per ultimo: solo con un approccio eclettico o integrato si utilizzano tecniche di altri approcci, potendo sce­gliere quelle più adatte per aiutare la persona a risolvere i sintomi che lo portano alla terapia e successivamente e/o parallelamente intervenire, con la propria strategia elettiva, per ristrutturare la personalità.

Concludiamo questo capitolo ricordando che molte ricerche di tipo ecologico hanno dimostrato che gli psicoterapeuti che ottengono i migliori risultati sono quelli che utilizzano un metodo eclettico.

Le tecniche

 

 

La Desensibilizzazione

 

La desensibilizzazione, utilizzata nel modello, è intesa come un susseguirsi di modificazioni della percezione e rappresentazione della situazione-stimolo scatenante un’ansia patologica. Essa deriva dalla tecnica di desensibilizzazione sistematica dello psicoterapeuta comportamentista J. Wolpe7, ma introduce nuovi elementi che lo differenziano sensibilmente da quella originaria:

  1. Il paziente costruisce una scala soggettiva, per individuare le situazioni stimolo maggiormente coinvolte nello scatenamento del Disturbo di Panico. Questa è utilizzata per iniziare il percorso da quella con punteggio più alto (quella avvertita più pericolosa) e non viceversa, come stabilito da Wolpe;
  2. Il paziente non deve imparare una tecnica di  rilassamento e individuare un'immagine mentale capace di indurgli un senso di rilassamento.

Inoltre non deve passare mentalmente in rassegna le varie situazioni- stimolo, partendo dalla meno ansiogena − cui associa la risposta di rilassamento − sino al completamento dell’elenco con quella più temuta;

  1. L’avvicinamento all’obiettivo o alla meta, oltre che non essere immaginario ma reale, non si avvale di una progressione che parte dallo stimolo meno ansiogeno, per arrivare, senza lo sviluppo di ansia a quello di maggior carica negativa; la desensibilizzazione avviene come spiegato al punto cinque;
  2. La gradualità nell’accostarsi all’oggetto fobico (situazione o elemento) è assicurata da un procedimento che: prevede tappe successive nel “percorso”:

a-      la possibilità di rinunciare al completamento delle consegne (evitamento) quando l’ansia è soggettivamente considerata al limite di una soglia di sopportabilità (con elevata probabilità di scatenare un attacco);

b-      la soglia limite è stabilita attraverso un monitoraggio con il quale il soggetto attribuisce un punteggio di gravità al proprio stato nelle varie tappe e lo segna su un’apposita tabella.

 

 

 

 

7Per un approfondimento sulla tecnica di J. Wolpe, si veda il contributo di Masaraki Spiridione: Elenco di alcune tecniche cognitivo comportamentali i Disturbi d’Ansia” o di Giovanni Cavadi La terapia cognitivo-comportamentale dell’ansia”, nel presente manuale.

  1. si elude che il momento o la fase in cui il soggetto sviluppa un comportamento di evitamento sia vissuto come un fallimento, utilizzando una serie di interventi paradossali, inviati durante la spiegazione dei vari punti della tabella e di come eseguire correttamente il compito.

 

La tabella di desensibilizzazione

 

       Come enunciato nel paragrafo precedente, dal particolare modo di condurre la desensibilizzazione consegue che il paziente abbia il compito di compilare con accuratezza una tabella.

Consigliamo allo stesso di portare con sé una copia della stessa ogni qualvolta intraprende una sperimentazione e di indicare un eventuale attacco di panico o paucisintomatico (simile a un attacco di Panico; la differenza consiste nel fatto che il primo non soddisfa tutti i criteri nosografici del secondo) in risposta a una situazione specifica; ad esempio: ufficio, superiore, pubblico.  

Per comodità espositiva definiamo l’avvicinamento a qualsiasi stimolo ansiogeno come un processo composto da sei fasi (a ciascuna delle quali corrisponde un self-report da parte del paziente).

 

 

 

Tabella

Parte A

 

Primo pensiero o immagine1

della

situazione

 

 

Inizio o partenza

1° rilevamento

2°   rilevamento a ⅓

del   percorso diviso

in   unità spaziali o

temporali

Ansia

stimolata:   punti2

Paura   di

avere

panico3:

punti

Pensiero   o

immagine   di

ciò

che   può

accadere4: punti

 

Paura   di avere

panico:

punti

Pensiero   o

immagine   di

ciò

che   può

accadere:   punti

Paura   di

avere

panico:

punti

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Tabella

 

Parte B

 

3°   rilevamento a ⅔ del   percorso

diviso

in   unità spaziali o temporali

4°   rilevamento alla fine del percorso,

subito   prima di entrare

nella   situazione

 

5°   rilevamento:

cosa   accade

nella

situazione

Pensiero   o

immagine   di

ciò   che può

accadere:  

punti

Paura   di avere

panico:

punti 

Pensiero   o

immagine   di

ciò

che   può accadere:

punti

Paura   di

avere

panico:

punti

Cosa   accade:

correlati

fisiologici   5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

Istruzioni per la compilazione della tabella

 

        Come si può osservare la tabella è divisa in sei fasi cui corrispondono celle contenenti varie descrizioni, riferite a tappe in cui è suddiviso il compito che decidiamo di eseguire. Ogni fase è ulteriormente divisa in due variabili, quattro di queste sono numerate.

Ogni cella viene accompagnata da specifiche istruzioni, che descriviamo:

1-      Descriva il primo pensiero/i o immagine/i della situazione da affrontare fonte di disagio. Il pensiero è costruito verbalmente (voce interna, percepita come tale). L’immagine è costruita visivamente (come una foto, un disegno o qualcosa già visto). Questa precisazione le sarà utile per le istruzioni successive ai primi tentativi che farà e soprattutto per il tipo di verbalizzazione da usare per le stesse.

2-      L’Ansia cui deve attribuire il punteggio, è quella che insorge come risposta all’esperienza spiegata al punto precedente (ansia stimolata al pensiero o immagine della situazione o oggetto da affrontare, basandosi su sintomi corporei, come tachicardia, vertigini, sudorazione, formicolii). Il punteggio attribuito, solitamente, ha bisogno di essere rivalutato dopo le prime esperienze di desensibilizzazione. Le ricordiamo che:

a-      il punteggio si deve basare su serie di sensazioni fisiologiche o pensieri che sono vissuti come avvisi che indicano l’imminenza di un nuovo attacco di panico;

b-      ognuno di noi ha dei segnali particolari che indicano il livello di ansia in cui ci si trova; basandosi su sintomi corporei, come tachicardia, vertigini, sudorazione, formicolii, consistenza delle idee di avere un attacco di panico, previsione sulla possibilità che queste idee si avverino previsione sulla modalità e gravità della produzione del sintomo;

c-      è necessario che sia stilato un elenco di quelli che sono ritenuti più indicativi, attribuendo un punteggio a ognuno;  

d-      l’elenco deve essere compilato in modo crescente: per primo, quello con il punteggio più basso, per ultimo quello con il punteggio più alto. Lo zero significa assenza di ansia, il dieci si attribuisce all’attacco di panico.

3-      Segni il punteggio attribuito alla paura di incorrere in un attacco di panico. Questo è subordinato:

a-       alla valutazione del livello di ansia che insorge quando immagina o pensa alla situazione stimolo (un numero intermedio tra uno e dieci);

b-       a quello che soggettivamente considera il limite di soglia (sempre un numero intermedio tra uno e dieci), superato il quale, si può scatenare un attacco. Si basi su situazioni già sperimentate: potrà trovarlo d’aiuto; questo valore tende a variare nel corso del processo di desensibilizzazione.

4-        Faccia una descrizione dei pensieri, − rappresentazione verbale −, delle immagini − rappresentazione visiva – o delle sensazioni del corpo – rappresentazione cenestesica o propriocettiva −. Ci dilunghiamo nella spiegazione di questo punto circa la compilazione della tabella, giacché costituisce un focus dell’importanza di una sua corretta stesura; questo ci agevolerà a “aiutarla” meglio e a utilizzarla appieno.

Esistono molti elenchi di segnali che indicano l'imminenza di un attacco di panico (paura di svenire, di non pensare più, di impazzire di avere un infarto), ma sono elenchi di significanti poveri di significato, o – se vogliamo – di parole che non rappresentano in modo abbastanza fedele l’esperienza nella sua soggettività, del fenomeno personale che lei vive.

Prendiamo ad esempio un sintomo spesso riportato, quello di svenire: se chiede a diversi soggetti di illustrare meglio ciò che vogliono descrivere, quando comunicano che hanno il timore di perdere conoscenza in una situazione, capisce presto che non esiste uno svenire, ma molti; tanti quanti i soggetti indagati.

        L’importanza di una comprensione profonda del termine usato − per cogliere l’esperienza che vuole significare − si ritrova nel poter agire terapeuticamente su elementi apparentemente marginali del vissuto soggettivo che andrebbero perduti accettando e interpretando la sola e semplice parola.

        Le facciamo un esempio pratico, per continuità, legato allo svenimento: una ragazza temeva di avere ripetuti attacchi nel percorso che doveva coprire tra la fermata dell’autobus e l’ufficio; più si avvicinava alla sede più aumentava il timore, sino a vedersi svenuta, appena entrata, davanti  ai colleghi.

       Indagando un po’ emersero questi punti:

 

  1. S’immaginava lo svenimento come una perdita di equilibrio e non di conoscenza;
  2. I preavvisi erano costituiti da un deambulare barcollante e da un appannamento della vista, ma mai aveva avuto l’idea di perdere la capacità di percezione del mondo esterno;
  3. Con l’esperienza aveva imparato a percorrere una strada più lunga, costeggiata da molti piccoli alberi. Questi le permettevano di suddividere spontaneamente il tratto che la separava dall’ufficio, in molte tappe e alla fine di ognuna c’era un albero cui appoggiarsi per riprendere equilibrio e controllo visivo;
  4. Questa tecnica spontanea, molto arguta non le consentiva, però, di superare l’ultimo ostacolo: entrare in ufficio (non c’erano alberi);
  5. Ciò la portava spesso a comportamenti di evitamento e se ne ritornava a casa spinta da un’ansia angosciante8.

5-             Questa parte va compilata solo quando avrà compiuto tutto le tappe precedenti senza avere comportamenti di evitamento.

Solo allora descriva nel modo più dettagliato possibile quello che accade nella situazione temuta: pensieri, immagini, reazioni fisiche e ogni comportamento che mette in atto. Nell’eventualità di esito negativo, utilizzeremo la descrizione per migliorare le tecniche atte a pervenire a un risultato soddisfacente.

 

 

 

 

8Per motivi che ci porterebbero lontani dalle spiegazioni sui modi di stesura della tabella, non proseguiamo. Poniamo solo l’accento sull’importanza di non fermarsi alla parola e di andare al significato specifico che il soggetto attribuisce a essa: per altri pazienti la paura di svenire può essere segnalata da un senso di soffocamento, la vergogna di essere visti, il timore di non riuscire a portare a termine con successo la prestazione richiesta.

 

 

Presentazione paradossale della desensibilizzazione

 

 

La modalità paradossale di istruire il paziente sulla desensibilizzazione ha lo scopo di creare una sinergia fra i due diversi strumenti psicoterapici e rinforzarne l’efficacia.

Prima di definire un messaggio tipo e di dare le nostre spiegazioni sui modi di funzionamento della sinergia che si crea tra le due tecniche, passiamo a una breve rassegna storica degli interventi paradossali e a descrivere lo stato dell’arte e le prospettive future.

 

Interventi paradossali: introduzione storica

 

Da Russel con il famoso paradosso del barbiere – primi del ’900 – lo studio di questo fenomeno si è molto evoluto ed è entrato nel panorama delle tecniche di psicoterapia, essendo considerato uno degli strumenti più efficaci nel produrre modificazioni di comportamenti disfunzionali e ausilio importante per la ristrutturazione della personalità.

Ci riferiamo ovviamente al quel tipo di paradossi chiamati “semantici” e “pragmatici”, non tanto a quelli matematici, statistici, temporali e altri.

Particolarmente, il riferimento è a quelli pragmatici, poiché si attuano in situazioni d’interazione e sono in grado di determinare il comportamento di un soggetto. 

É indubbio che la paternità di queste tecniche in psicoterapia sia attribuita alla Logoterapia; infatti, nonostante antecedenti nelle teorizzazioni di Knight Dunlap e Alfred Adler, é solo con Viktor Frankl, il fondatore della logoterapia, che l’intenzione paradossale giunge a una concettualizzazione sistematica all’interno del paradigma teorico delle terapie esistenziali.

In tutte le applicazioni dell’intenzione paradossale, il sintomo è incoraggiato e inserito all’interno di un contesto umoristico, in cui ne è richiesta l’esagerazione o l’aumento eccessivo della frequenza con cui si presenta.

In seguito, l’utilizzo di queste tecniche viene approfondito dai ricercatori del Mental Research Institute nel campo della schizofrenia e dall’Institute for Family Studies di Milano nell’ambito dell’anoressia.

Viene poi integrata nella teoria del doppio legame da Bateson e dai suoi collaboratori, con ampie dimostrazioni cliniche sulla sua efficacia.

Da un punto di vista sperimentale, sono i comportamentisti a fornire le prove più convincenti circa la sua reale portata terapeutica, presentando un’ampia serie di studi e ricerche.

L’intenzione paradossale

 

       Secondo Frankl centrale sarebbe l’attivazione dell’“iperintenzione”, cioé lo sviluppo, grazie alla prescrizione paradossale, di tentativi estremi di raggiungere gli obiettivi che interferirebbero con il raggiungimento degli stessi, ad esempio nel provocarsi un attacco di panico o un qualunque altro sintomo.         

        L’iper-intenzione agirebbe, infatti, sull’ansia anticipatoria, cioè la preoccupazione e l’attivazione psicofisiologica che precedono il raggiungimento di un obiettivo che l’individuo ritiene fondamentale, e che Frankl riteneva essere legata molto spesso al mancato raggiungimento di essi e al conseguente sviluppo di sintomi psicologici. 

        Inoltre fondamentale sarebbe l’aspetto legato allo humor, in grado di ridurre l’ansia e il panico, e di portare a una sdrammatizzazione del problema e a una diminuzione dell’intensità e della gravità auto-percepita dal soggetto. Secondo alcuni autori tale interpretazione è molto importante, ma d’altro canto sembra limitarsi ai casi in cui è specificatamente coinvolta l’ansia anticipatoria (es.: paura della paura; insonnia).  

L’intenzione paradossale è stata, in seguito, modificata da autori (Längle A., Regazzo L.D., 1982-1986) successivi che l’hanno utilizzata in modo non prescrittivo: la produzione del sintomo é indicata come una possibilità e non come evento necessario; il comportamento disfunzionale può presentarsi, oppure no e non vi è l’invito a ridere di se stessi. Ora è utilizzata in modi alternativi da psicoterapeuti di scuole diverse.

 

Il Doppio legame

 

La situazione paradossale studiata e sperimentata dal gruppo di Palo Alto, si struttura a determinate condizioni e con specifici messaggi: la relazione deve essere di grande intensità, avere cioè un valore significativo per la salvaguardia dell’integrità fisica o psicologica del soggetto, questa intensità si configura nelle aspettative di aiuto o guarigione che il paziente rivolge al terapeuta; la comunicazione terapeutica deve contenere contemporaneamente:

  1. un messaggio che rinforza il comportamento (sintomo) che il paziente

vuole modificare; 

b. un messaggio indicante l’efficacia del rinforzo ai fini del cambiamento,            con quest’ultimo messaggio s’inizia a creare il doppio legame, in quanto paradossalmente si dice al paziente di non cambiare;   

c. la strutturazione di un setting che impedisca al paziente di chiudersi in se  stesso o di chiedere spiegazioni e commenti sulle formulazioni verbali inviate, perché questo destrutturerebbe il paradosso.

 

Il controllo sulla relazione

 

Il controllo sulla relazione consente allo psicoterapeuta di guidare il rapporto con il paziente in ogni momento del processo terapeutico: di avere, cioè, una posizione one-up per prevenire, modificare o determinare alcuni comportamenti disfunzionali del cliente.

Il controllo della relazione non è da intendersi come un’assunzione di potere nei confronti del paziente senza una motivazione pragmatica; esso difatti è funzionale a provocare reazioni positive da parte del soggetto.

Un grande maestro di questa strategia è stato Jay Haley il quale utilizzava una terapia pragmatica, creativa e provocatoria per portare il cliente a reagire alle situazioni d’impasse. Pur non avendo una teoria della terapia – e ciò è stato un limite del suo approccio – era certamente uno degli psicoterapeuti più efficaci.

Una sistematizzazione teorica la dobbiamo a Watzlawick del quale ricordiamo il volume “La pragmatica della comunicazione umana”.

 

Stato dell’arte

 

Esistono diverse modalità di applicazione del paradosso (tipologie), cosi come esistono due principali setting relazionali.

Le tipologie sono:

1. prescrizione del sintomo: è l’intervento paradossale più conosciuto, tanto che talvolta i due termini sono utilizzati in modo interscambiabile; il cliente è invitato ad aumentare la frequenza e l’intensità del sintomo;

 

2. restraining; le tecniche di restraining sono quelle volte a scoraggiare o a proibire apertamente ogni tentativo di cambiamento – ad esempio, lo scetticismo circa la remissione dei sintomi; la prescrizione delle ricadute; la raccomandazione di “andare piano” nel processo di guarigione –;

 

3. positioning; è una tecnica mediante la quale il terapeuta concorda o anche esagera una concezione negativa del paziente su se stesso, elicitando da parte dello stesso una difesa delle proprie caratteristiche;

 

4. reframing; il reframing/ricontestualizzazione consente di alterare la rappresentazione interna di qualcosa, mutando una situazione negativa in positiva e consentendo uno stato d'animo più ottimista e produttivo.

Sono due le modalità di reframing utilizzate in psicoterapia, una é la ricontestualizzazione del contesto; la  seconda è la ricontestualizzazione del contenuto.

 

 

 

I  Setting relazionali sono:

1. compliance-based (basati sulla cooperazione) che utilizzano la volontà del cliente di seguire le istruzioni del terapeuta;

 

2. defiance-based (basati sulla sfida) che sfruttano la resistenza del cliente nei confronti del terapeuta.

 

Prospettive future

 

Le strategie paradossali sono divenute nel tempo strumenti preziosi nel trattamento di molti disturbi, nonostante i meccanismi terapeutici ne rimangano ancora oscuri; riteniamo inoltre che molte altre applicazioni di queste tecniche possano ancora essere sviluppate.

Auspichiamo un aumento delle ricerche che considerino sia il loro utilizzo, sia aspetti secondari che devono essere ridefiniti: ad esempio, alcuni autori hanno abbozzato un tentativo di sviluppare un’etica nell’utilizzo dell’intervento paradossale, ridimensionandone la natura coercitiva, mentre altri hanno posto l’accento sulla necessità di studiare, piuttosto, le modalità per renderla il più efficace possibile, all’interno di una relazione terapeutica maggiormente ricercata e di un consenso informato.

Vi è poi chi rileva i modi per rendere i terapeuti sempre più competenti nell’utilizzo del paradosso, riducendone cosi massimamente gli eventuali effetti collaterali. Viceversa chi sostiene che tale tecnica coercitiva impedisce di comprendere la struttura di personalità del soggetto. 

Riteniamo utile, inoltre, che la ricerca si focalizzi in futuro sui metodi più efficaci di implementare e di presentare gli interventi paradossali al paziente. Così come é stato fatto con uno studio che ha analizzato la percezione del paziente nei confronti del terapeuta solito a intervenire paradossalmente e il grado in cui tali interventi sono ritenuti accettabili.

Tale studio ha osservato che l’utilizzo di tecniche paradossali non influenza negativamente la percezione dell’atrattività, dell’esperienza e dell’affidabilità del terapeuta; d’altro canto, le direttive paradossali, nonostante non fossero ritenute inaccettabili, erano ritenute comunque, meno accettabili delle direttive non paradossali.

Gli autori quindi terminano rilevando la necessità di definire criteri per rendere i paradossi accettabili dal paziente tanto quanto le direttive non paradossali.

E infine, è importante che gli studi approfondiscano le relazioni che intercorrono tra le diverse modalità di realizzazione dell’intervento paradossale e le caratteristiche del soggetto così come gli specifici disturbi.

In definitiva, riteniamo che la futura ricerca per quanto riguarda, per quanto concerne questa area, debba prendere in considerazione alcuni aspetti primari: nuovi ambiti di applicazione; aspetti etici; massimizzazione dell’efficacia e preparazione del terapeuta; minimizzazione degli effetti collaterali; modalità di presentazione dell’intervento al paziente; relazione delle diverse modalità dell’intervento (prescrizione, reframing, positioning, restraining) con le diverse caratteristiche dei sintomi e dei pazienti; possibilità d’integrazione della tecnica paradossale con strategie provenienti da approcci diversi.

 

Il messaggio paradossale

 

Illustriamo un esempio di informazioni paradossali con le quali introduciamo il soggetto in questa particolare forma di desensibilizzazione.

È solo uno dei tanti modi di presentare paradossalmente il trattamento e deve essere adattato e opportunamente modificato sia in relazione alla classificazione diagnostica di Asse II (ove coesiste un Disturbi di Personalità), sia alle specificità individuali di ogni paziente. Non si tratta di un protocollo sperimentale validato per tutti i soggetti, ma un’utile traccia per la costruzione di analoghe istruzioni adeguate al contesto. Questo strumento terapeutico è stato formulato includendovi le tecniche finora esaminate, pur non escludendo elementi suggestivi:

 

  1. l’Intenzione paradossale che si differenzia da quella dell’autore viennese Frankl, poiché non consiste in un invito a produrre il sintomo, affiancato all’autoironia ma in una formulazione verbale nella quale la risposta d’ansia diventa una possibilità e non più una reazione necessaria del paziente allo stimolo ansiogeno; 
  2. il doppio legame. 
  3. il controllo sulla relazione 

 

Un esempio di messaggio

 

       Illustriamo un messaggio tipico da trasmettere al paziente. Precisiamo che è solo un “canovaccio” esemplificativo e che deve essere adattato ai sintomi, alla tipologia del soggetto, ad eventuali comorbilità o Disturbi di Personalità sottostanti:

 

“ Questa tecnica si è dimostrata essere la più efficace nel risolvere in tempi brevi il Disturbo di Panico.

Le ho già consegnato la tabella da compilare e abbiamo visto assieme le istruzioni per compilarla adeguatamente.

Tenga presente che ogni volta lei la utilizzerà per compiere un ‘percorso’, non attua un braccio di ferro con la sua ansia: non la deve forzatamente vincere.    Sperimenti le risposte che attiva nel dirigersi verso la situazione-stimolo, finché saranno del tutto funzionali. É possibile anzi, anche se non accade sempre, che inizialmente il presentarsi di attacchi sia più frequente; ciò è dovuto a una maggior attenzione verso i segnali del proprio corpo, sapendo di voler svolgere un compito e di quanto sia importante la precisione con viene  descritto ciò che accade. Se la frequenza dell’incorrere nel sintomo aumenta, cerchi di non preoccuparsi, perché può significare che sta usando, in modo adeguato, la tecnica.

Torniamo alla necessità di non fare un braccio di ferro per insistere che questo sarebbe un ‘boomerang’  con effetti negativi: esso pone, infatti in condizioni di iper-controllo sull’ansia vissuta,aumentandol’arousal; un circolo vizioso da evitare.  

Come detto nelle istruzioni, stabilisca un punteggio-soglia (un punteggio che considera segnale certo dell’imminenza di un attacco di panico). Se e quando lo raggiunge, non forzi oltre e rientri dal percorso o, detto tecnicamente, si permetta di utilizzare dei comportamenti di evitamento, segnando accuratamente come vive il fatto e ciò che ha determinato la decisione.

L’evitamento, in tali casi, é da considerare come capacità di valutare i propri limiti e rinunciare al controllo ossessivo dell’esito della prova. Ci sarà utile alla prossima sperimentazione.

Se arriva o quando arriverà all’ultima fase senza panico, avremo risolto il problema. Questo può accadere sin dal primo ‘percorso’ che compie o dopo alcune sperimentazioni, nelle quali verificherà, comunque, dei progressi quantificabili con una diminuzione dell’intensità dei sintomi e della loro frequenza.”

 

Spiegazioni sulla presentazione paradossale della desensibilizzazione

 

Un messaggio che comunica al paziente la possibilità della produzione del sintomo, viene rinforzata da un messaggio volto a controllare ogni eventuale tipo di reazione del paziente; questa tecnica si struttura in due momenti:

 

a-               la produzione del sintomo viene prescritta come una possibilità e non come evento necessario; il comportamento disfunzionale può presentarsi, oppure no, se si seguono correttamente le direttive dello psicoterapeuta, descritte al paziente come un modo per arrivare al superamento del problema;

b-               qualunque sia il fenomeno comportamentale che si attiva, lo stesso rientra nelle aspettative dell’operatore, poiché ha “prescritto” entrambe le possibilità; sia la produzione sia la assenza del sintomo. In tal modo non c’è solo il controllo sul sintomo, c’è anche quello sulla relazione. Lo psicoterapeuta rimane, difatti, in una posizione one-up indipendentemente dalla condotta del paziente (il terapeuta gestisce, comunque, la relazione).

 

Il terapeuta avverte, inoltre, che l’attacco temuto molto probabilmente aumenterà di frequenza e d’intensità (sottolineando che la tecnica provoca una iper-attenzione propriocettiva e facilmente, facilita l’insorgenza di ansia patologica); contemporaneamente s’introduce un percorso di desensibilizzazione modificata, definendolo come metodo efficace nel risolvere il problema.

La desensibilizzazione è antinomica, logicamente, all’intenzione paradossale ed entrambe mirano alla guarigione: il paziente produce il sintomo all’interno di una tecnica sviluppata per evitarlo. Qui il controllo sul comportamento, pur antinomico, è ancora duplice.

Infine, l’intenzione paradossale porta il paziente a evitare di “evitare” il sintomo, abbandonando e/o allentando il controllo sulle reazioni agli stimoli ansiogeni, difficilmente vivrà un attacco, rendendo difficile che questo si presenti.

Dare un punteggio alle variabili dell’ansia e permettere che il loro livello determini l’esito della prova, significa considerare implicitamente che l’attacco di panico possa svilupparsi, pur all’interno di una tecnica che deve bloccarlo e ciò diminuisce l’ansia ricorsiva. Se il sintomo compare è un aspetto tecnico ipotizzabile.

Comunicare che la desensibilizzazione, aumentando l’attenzione propriocettiva, facilita l’insorgenza di un’ansia patologica, costituisce un paradosso non solo sul sintomo, ma sul progetto di desensibilizzazione stesso. Si hanno due importanti effetti, il primo è controllare il disturbo del paziente e impedire che si sviluppi, il secondo è il controllo sulla relazione: se il compito riesce, ciò rientra nello scopo della terapia; se fallisce, rientra comunque nelle

29/09/2013 commenti (0)

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Bulimici e Obesi Immancabilmente presso L'associazione 049624702 Volume tratta il problema della bulimia e del sovrappeso con il contributo dei maggiori esperti italiani e stranieri. Edito dalla Cleup é curato da lucio Demetrio Regazzo.