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CONFLITTI CONIUGALI E PSICOTERAPIA

CONFLITTI CONIUGALI E PSICOTERAPIA -  lezioni di chitarra classica

 

Esperimento sull’efficacia della psicoterapia  Analitico  Esistenziale nei conflitti coniugali

Lucio Demetrio Regazzo

 

 

 

 

 

Metodo di ricerca

 

 

Pur non condividendo la  metodologia degli esperimenti condotti dai ricercatori sugli EST, ci siamo attenuti ad uno dei criteri alternativi proposti dall’A.P.A.

Precisamente il criterio I – B, anche se non abbiamo rispettato l’ulteriore criterio V, che impone la dimostrazione degli effetti del trattamento da parte di due ricercatori o gruppi di ricerca.

 

C’era la possibilità di dividere il gruppo sperimentale in due sottogruppi ed ottenere così una doppia dimostrazione, ma abbiamo preferito  eliminare la variabile “ psicoterapeuta” o, se si vuole, “ricercatore”, ritenendo così di seguire una procedura  di ricerca più corretta.

La nostra opinione – peraltro condivisa da molti autorevoli studiosi che hanno verificato il metodo  EST o che analizzano la metodologia della ricerca psicometrica – é,  infatti, che le particolari abilità e caratteristiche di personalità dello psicoterapeuta costituiscano un elemento importante ai fini del risultato di un trattamento e costituisce, quindi, una variabile importante e da controllare, per poter considerare una metodologia di sperimentazione  rigorosa.

Con ciò non vogliamo sminuire l’importanza degli strumenti tecnici che si usano, solo sottolineare che possono essere utilizzati con modalità ben diverse da diversi operatori.

Ad esempio, la neurochirurgia ritiene universalmente che un aneurisma debba essere “clampato”, e tutti i neurochirurghi eseguono questa tecnica di microchirurgia con gli stessi strumenti, ciononostante c’è il chirurgo che riesce a farlo con buoni risultati e quello che invece ottiene risultati modesti.

La differenza dell’esito non è quindi correlata allo strumento o alla tecnica da applicare, ma a delle abilità di grado diverso.

Comunque, sino a quando, un gruppo diverso dal nostro, non ripeterà l’esperimento, nello stesso modo e ottenendo risultati analoghi, il lavoro che abbiamo svolto non costituisce, da solo, una convalida dell’efficacia della Psicoterapia Analitico – Esistenziale, ma un disegno sperimentale che può inserirla tra i Trattamenti probabilmente efficaci.

 

Questo per quanto riguarda l’A.P.A., mentre per ciò che ci può interessare maggiormente, cioè una conferma della validità del metodo da parte del Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica Italiano, il progetto che abbiamo ultimato diviene una evidenza scientifica del trattamento; anche se una sola evidenza può non essere sufficiente.

 

Tornando al criterio I – B, esso recita “Il trattamento è equivalente a una terapia già consolidata in sperimentazioni con campioni di adeguate dimensioni”; il termine “adeguate dimensioni” sono vaghi in quanto non fissano  il numero esatto di soggetti che devono partecipare all’esperimento, perché lo stesso sia ritenuto valido.

Perciò ci siamo orientati a reperire un campione formato da un numero di soggetti congruente con quello di altre ricerche di risonanza internazionale.

Alcune sono state condotte su 6/12 soggetti e, ciononostante, sono entrate nella letteratura scientifica della psicologia clinica e delle neuroscienze.

 

A parte questa considerazione che può riferirsi a ricerche di altra natura e che costituiscono comunque un’eccezione,  è pur vero che il  numero di unità coniugali che ha formato il trial sperimentale si è notevolmente ridotto (18 coppie) dopo le due  selezioni, operate per il reclutamento delle coppie, e può apparire di dimensioni non adeguate per un disegno di ricerca che intende convalidare un trattamento.

 

Torneremo su questo aspetto, portando argomentazioni che sostengono l’adeguatezza della  dimensione del campione, nel paragrafo  2, dove approfondiamo il metodo seguito per il campionamento.

Più precisamente,  la scelta operata fra diverse opzioni che si presentavano ed atta a definire criteri idonei per il selezionamento di un gruppo sperimentale, significativo ai fini di eventuali validazioni.

 

Oltre ad attenerci al criterio I- B, sopra citato,  per la parte che vuole un confronto con un trattamento già convalidato, abbiamo voluto rispettare i cinque assunti del metodo sperimentale EST, ovviamente adattandoli alla tipologia di disagio che andavamo a trattare e che non consisteva in un sintomo o una sindrome clinica.

 

Di seguito riportiamo le modalità con cui abbiamo cercato di adeguarci agli assunti previsti dagli EST:

 

1 – il campione d’indagine viene formato con la massima omogeneità di sintomi; cioè i pazienti scelti presentano lo stesso disturbo;

  • non intervenendo su disturbi diagnosticabili      con una diagnosi formulabile secondo i       principi del D.S.M., abbiamo creato un campione omogeneo,      scegliendo solo coppie che presentavano alta criticità, secondo i canoni      del famoso ricercatore Gottman e che illustreremo ampiamente in seguito;

 

2 – i pazienti vengono scelti dopo una diagnosi formulata in asse 1 (cfr.DSM-IV o TR) quindi per sindrome e non per disturbi di personalità;

  • la scelta fatta per il punto 1, soddisfa anche      questo assunto;

 

3 – la misurazione dell’efficacia si basa esclusivamente su una riduzione o risoluzione del sintomo in seguito al trattamento;

  • noi abbiamo considerato come risoluzione del      sintomo la ricomposizione della coppia e come insuccesso, la separazione o      il divorzio, con un controllo ad 1 anno dalla fine del trattamento;

 

4 – la psicoterapia deve essere breve – il suggerimento è che sia inferiore ai 6 mesi, sino a trattamenti strutturati in 2 mesi – e che il numero di sedute sia prefissato;

  • abbiamo predefinito le sedute e contenuto il      trattamento al di sotto dei sei mesi, questo ha reso necessario comprimere      un metodo sviluppato come terapia lunga e ha procurato difficoltà che i      trattamenti brevi, per loro stessa natura, non hanno incontrato;

 

5 – il trattamento deve essere conforme ad uno indicato in manuali di psicoterapia;

  • qui, sarebbe opportuno sapere cosa si intende      per manuale di psicoterapia; esiste una ampia bibliografia sulla      psicoterapia Analitico – Esistenziale: sono manuali?

Solo sull’intenzione paradossale e su interventi paradossali, da essa derivati, sono reperibili oltre cento pubblicazioni che ne dimostrano l’efficacia; 100 pubblicazioni, sostituiscono  un manuale?

Infine, dovendo comprimere nel numero di sedute e nel tempo, una psicoterapia strutturata per un periodo lungo, come poteva essere seguito un manuale.

Certamente le tecniche utilizzate, sono conformi a quelle indicate nelle molte pubblicazioni che riguardano la psicoterapia Analitico – Esistenziale, ma il modello, per la specificità della sua impostazione epistemologica, non può seguire rigorosamente un insieme di tecniche, riportate su un manuale, come fossero sequenze preordinate e meccaniche.

L’attenzione per la specificità della condizione particolare del paziente, verrebbe esclusa dal trattamento.

 

 

Il campionamento

 

L’esperimento è iniziato nell’aprile del 2004  con l’obiettivo di verificare l’efficacia della psicoterapia analitico esistenziale nella risoluzione dei conflitti di coppia.

Il primo criterio posto nel reclutare i soggetti che avrebbero fatto parte del gruppo sperimentale, è stato quello di ritenere idonei solo coniugi che avevano già iniziato le procedure di separazione legale.

La fase iniziale per il reperimento del campione è stata l’ affissione di manifesti e locandine nella provincia di Padova.

I manifesti portavano, in grande evidenza, la frase: “ Consulenza  a scopo di ricerca per Coppie in crisi”.

A seguito dell’affissione si sono presentate ed hanno  svolto una seduta, numerose coppie con l’intenzione di fruire di una visita psicologica ed eventualmente iniziare  una psicoterapia nel tentativo di evitare la separazione o il divorzio.

Il metodo  seguito per ottenere il campione, non è rigoroso dal punto di vista dei criteri statistici, poiché il campionamento non segue la regola della casualità e si può pensare che si sono messi in contatto i soggetti più motivati a risolvere la situazione. A questo proposito, parafrasiamo quanto  sostiene Giuseppe Rescaldina, Psicoterapeuta del  Centro Studi  della Coppia-Istituto  di Scienze Psicologiche e Ginecologiche di Milano: se prima di  divorziare, una coppia  decide di rivolgersi    ad uno psicoterapeuta matrimoniale, lo fa per evitare di assumersi la responsabilità del fallimento; in realtà però ha già preso la  decisione di concludere la relazione.

D’altronde molte indagini ed esperimenti, soprattutto degli ultimi anni, hanno tralasciato la regola psicometrica del campionamento casuale.

Infine, per attenuare questo punto debole dell’esperimento, abbiamo scelto di selezionare le coppie scegliendo solo quelle ad alta criticità (alto rischio di divorzio), seguendo le indicazioni di Gottman.

Gottman, prestigioso ricercatore e psicoterapeuta di coppia, sarà oggetto di ampia presentazione, dopo che avremo definito il procedimento seguito per la selezione del gruppo sperimentale.

 

Nello stabilire i parametri per reclutare le coppie del trial sperimentale,  come tutti i ricercatori, abbiamo dovuto operare  delle scelte tra più opzioni metodologiche, scegliendo quelle che ci sembravano più idonee ad una validazione ineccepibile del modello Analitico Esistenziale - qualora avesse dato esiti positivi - senza peraltro volerla considerare come unica e definitiva prova, generalizzabile ad una ampia gamma di disturbi.

La nostra attenzione si è rivolta ad evitare che l’esperimento venisse considerato poco probante, a causa delle caratteristiche del campione.

La  scelta, nel nostro caso, doveva essere  tra il criterio quantitativo e quello qualitativo: molti soggetti a criticità variabile o un numero più ridotto di soggetti in situazione altamente critica.

L’afflusso di coppie che ha seguito l’affissione di manifesti è stato decisamente alto, tanto da permetterci di intervenire su più decine di unità coniugali che avevano già intrapreso le pratiche di separazione, e che presentavano livelli di rischio di divorzio variabili (per schematizzare: bassa, media, alta.)

Questa era la prima opzione che potevamo scegliere: trial sperimentale di grande dimensione con rischio di divorzio disomogeneo.

A fronte di tale possibilità abbiamo fatto le seguenti considerazioni:

a-      Un assunto esplicito sul metodo EST afferma: ”il campione d’indagine viene formato con la massima omogeneità di sintomi; cioè i pazienti scelti presentano lo stesso disturbo”. Non operando su disturbi diagnosticabili sull’Asse I del DSM, abbiamo tradotto il requisito richiesto in questo modo: “ le coppie dovevano essere omogenee per gravità di conflitto”;

b-      Potevamo suddividere le 50/60 coppie disponibili in diversi sottogruppi che consideravano il livello di criticità: ad esempio tre sottogruppi, uno a criticità bassa, uno media, uno alta. Ma quali potevano essere i criteri oggettivi per fare una simile suddivisione?

Poi perché non suddividerli in cinque o più sottogruppi: criticità bassa, media, medio alta, alta, rischio di divorzio quasi certa? Potevamo teoricamente andare all’infinito;

 

c-      Anche trovando criteri oggettivi per la suddivisioni in sottogruppi - sulla base del rischio - era meglio  verificare l’efficacia di un trattamento su un gruppo di piccole dimensione, ma con la quasi certezza del divorzio o un gruppo di grandi dimensioni ma più “semplice” da trattare terapeuticamente?

Se il modello avesse funzionato su situazioni difficili, certamente avrebbe funzionato  su situazioni più semplici.

 

Dopo queste considerazioni la scelta si è rivolta ad assicurare la certezza  di  un trial omogeneo e  con  la   massima   gravità  del “disturbo”. Questo ha portato a fare delle selezioni molto severe con un “filtro” stretto che ha inevitabilmente ridotto la dimensione  del campione.

Con ciò non vogliamo confondere sul fatto che il numero di unità coniugali era ridotto, però sottolineiamo che tale caratteristica viene compensata dall’elemento “gravità” e corregge, in parte, l’aspetto “dimensione”.

L’ultima considerazione che facciamo è che dimostrare l’ efficacia di un approccio psicoterapico su 3 soggetti con disagio “100” è più convalidante di dimostrarne l’efficacia su 30 soggetti con disagio “ 10/20 o 30/40”.

Dopo la presentazione dei parametri seguiti per il reclutamento e le conseguenze che tali parametri hanno determinato, illustriamo concretamente le procedure di selezione.

Questa é stata fatta, inizialmente, sulla base del primo criterio (coniugi che avevano già iniziato le procedure legali di separazione); in seguito abbiamo visto per un secondo colloquio solo, tra queste, quelle  coppie che avevano accolto il nostro invito ad un incontro successivo. 

La seconda selezione si è svolta invece alla luce e nel rispetto dei criteri stabiliti dall’autore statunitense, per riuscire a formare un campione con probabilità di divorzio prossima al 100%.

Tornando all’aiuto che abbiamo cercato in Gottman per rendere meno incidente la non casualità del campione, egli stabilisce la gravità del conflitto di coppia sulla base di 4 punti compresenti:

1-Disprezzo, 2-Criticismo, 3-Atteggiamento di difesa, 4- Chiusura e ostruzionismo.

Dopo aver seguito il procedimento di Gottman, nella seconda seduta, abbiamo reclutato 18 coppie, con un livello di rischio di dissoluzione del matrimonio del 93% circa, quindi ad alta criticità.

 

 

 Le  ricerche di Gottman

 

Secondo le ricerche di Gottman (1) (2) le coppie che presentano queste 4 caratteristiche hanno il 92,7% di probabilità di arrivare al divorzio (queste percentuali sono state ottenute con un controllo a 4 anni di distanza dalla valutazione iniziale).

Gottman ha trovato, in quattro studi durati oltre 25 anni,  quattro caratteristiche che permettono di predire quasi col 100% di probabilità che la coppia in crisi finirà con divorziare entro quattro anni. Tali caratteristiche sono: criticare,  difendersi, fare muro contro muro, sminuire (svalutare). 

Una di queste indagini - pubblicazione della rivista  Family Process - ha dimostrato che l’analisi della comunicazione non verbale nelle interazioni coniugali si è rivelato un fondato ed efficiente “termometro” della tenuta della coppia, nel senso che era in grado di scoprire l’esistenza o meno dei quattro elementi critici.

Questa scoperta, fatta da John Gottman dell’Università di Washington e Robert Levenson (3) dell’Università californiana di Berkley  si è basata su una ricerca durata ben quattro anni e che ha coinvolto un nutrito gruppo di coppie  coniugate.  

I due studiosi hanno cominciato con il reclutare coppie coniugate con annunci sui giornali. 200 coppie hanno accettato di partecipare all’esperimento. In seguito, da questo gruppo iniziale, sulla base di una batteria di test che valutavano personalità, emotività, abilità sociali e stato di salute, ne sono state selezionate 79 – non sono chiari i criteri per l’esclusione delle altre 121 coppie.

Dopo aver illustrato loro lo scopo dell’esperimento.
i due ricercatori, psicologi esperti,  hanno invitato i coniugi a discutere su un tema su cui avevano vedute opposte per il tempo di un quarto d’ora. Le sedute sono state  filmate e le conversazioni audioregistrate. Nella seconda fase della ricerca è stato analizzato il materiale registrato. I ricercatori hanno distinto due insiemi  di segnali della comunicazione analogica corporea:

 

- positivi > quelli indicanti emozioni o atteggiamenti positivi come l’interesse, l’affetto, attenzione, apertura e altri

- negativi > quelli indicanti emozioni o atteggiamenti negativi, come collera, disprezzo, opposizione, difensivismo e la tendenza a mostrarsi vittime del partner.

 

Dopo quattro anni le coppie sono state contattate e del gruppo di 79, hanno risposto  49 coniugi o ex coniugi. Infatti alcune erano rimaste unite e altre avevano divorziato. Gottman e Levenson hanno così ricontrollato le registrazioni e hanno potuto individuare con precisione quali comportamenti erano caratteristici dei matrimoni solidi e quali invece predicevano  un divorzio. Il primo dato emerso è che le coppie destinate a divorziare, esibivano in media più emozioni negative che positive e questo può essere considerato ovvio e poco significativo. Ma i ricercatori sono riusciti ad essere molto più precisi:

  1. dopo i primi i tre minuti, gli uomini che avrebbero divorziato, mostravano irascibilità e insofferenza crescente, riducendo tutti i segnali positivi
  2. sebbene tutti i maschi  mostrassero comportamenti aggressivi, quelli delle coppie ad alta criticità li sviluppavano più rapidamente e in forma più grave, mentre quelli del gruppo a minore criticità esprimevano i comportamenti negativi in modo meno acceso, mantenendo contemporaneamente attivi comportamenti comunicazionali positivi
  3. il modello interattivo delle coppie destinate al divorzio, seguiva le stesse caratteristiche:

a-      la moglie si poneva subito in modo accusatorio        

b-      il marito reagiva con chiusura ed ostilità

c-      al termine dei 15 minuti di seduta, entrambi i    partners erano chiusi,  con  umore  basso  e rifiutavano la   ricerca di compromessi.

d-      nel corso della seduta entrambi mostravano i seguenti messaggi analogico-corporei: braccia conserte, evitamento dello sguardo, espressioni del viso di derisione o rabbia, comportamenti di allontanamento (fregarsi il naso, guardare da un’altra parte, sistemarsi gli abiti).

e-       ai soggetti erano stati applicati degli elettrodi alle dita per valutare la conduttività elettrica della pelle (un aumento di questa segnala sempre uno stato di tensione o stress) e altri per monitorare la frequenza cardiaca.  Le coppie ad alta probabilità di divorzio, davano sin dall’inizio della seduta indicazioni maggiori di conduttività elettrica ed aumento della frequenza cardiaca; denunciando una aspettativa negativa sul risultato della seduta.

                                             

L’indagine  conferma gli esiti di un precedente esperimento condotto dagli stessi psicologi in modo analogo, con un gruppo composto da 73 coppie di coniugi. La scoperta di Gottman e Levenson non significa ovviamente che le coppie al alta criticità siano inevitabilmente destinate al divorzio: afferma solo che hanno una percentuale altissima di arrivarci se non sono seguiti da una psicoterapia (92,7%) e che, anche se seguiti presentano un alto rischio di divorzio.

 

 

 

Esperimento: prima fase

 

Con le 18 coppie reclutate, sono state stabilite 10 sedute a cadenza settimanale della durata 60 minuti.

L’intervento si è svolto, nelle 10 sedute – che denominiamo prima fase - con tecniche manualizzate, sintetizzate da più approcci, la cui efficacia è stata ampiamente dimostrata in diversi Paesi: si tratta delle tecniche di comunicazione.

Gli approcci dai quali abbiamo tratto gli strumenti operativi, sono convalidate sulla base delle evidenze scientifiche e riconosciute come Scuole di specializzazione in Psicoterapia, dal Ministero dell’Università e della Ricerca italiano.

 

L’aver sommato le tecniche più efficaci di  diversi trattamenti,

non ci trova pienamente d’accordo, ma riflette uno degli assunti impliciti della metodologia degli EST e questo ha orientato la nostra scelta.

 

Il metodo con il quale abbiamo posto a confronto la psicoterapia Analitico Esistenziale, allo scopo di quantificare se, i risultati ottenuti con la seconda erano uguali o superiori al primo e, in caso affermativo, fornire una prova sperimentale sull’efficacia dell’AE, può venire schematizzato in alcuni punti:

 

1.invio di  paradossi: il paradosso a seconda di diversi autori viene definito in vario modo; noi utilizziamo la schematizzazione di M. Gardner (4) che lo definisce in tre punti: 1 – un messaggio che sembra falso, ma è vero; 2 – una affermazione  che sembra vera ma è falsa; 3 – un ragionamento  o una frase che sembra corretta, ma che conduce ad una contraddizione logica.

A partire da Russel con il famoso paradosso del barbiere – primi del ’900 – lo studio di questo fenomeno si è molto evoluto ed è entrato nel panorama delle tecniche di psicoterapia, venendo considerato uno degli strumenti più efficaci nel produrre modificazioni comportamentali e nella sintomatologia del paziente.

Ci   riferiamo  ovviamente  al  quel   tipo  di  paradossi chiamati

“semantici” e “pragmatici”, non tanto a quelli matematici, statistici, temporali ed altri.

Particolarmente, il riferimento è a quello pragmatico, in quanto si presenta in situazioni di interazione ed è in grado di  determinare il comportamento di un soggetto.

Oltre all’intenzione  paradossale1, che rientra nella tipologia dei paradossi pragmatici ed é di indubbia e comprovata efficacia, esiste – ed abbiamo utilizzato - una modalità di invio paradossale più complessa che è stata definita  “doppio legame”. (5)

 

 

 

1 Nel metodo di confronto, si è ricorso all’intenzione paradossale intesa come prescrizione del sintomo – quindi quella comportamentale - e non tanto alle diverse elaborazioni tecnico-teoriche che ne hanno dato, successivamente, vari autori di impostazione esistenziale. Quest’ultima è stata impiegata  nell’ultima fase della ricerca, come strumento del modello analitico esistenziale. 

 

 

Il doppio legame, ampiamente utilizzato nella prima   fase dell’esperimento, si struttura su tre presupposti:

 

a)      la relazione deve essere di grande intensità, deve avere cioè un valore significativo per la salvaguardia dell’integrità fisica o psicologica del soggetto. Nel rapporto psicoterapico, questa intensità si configura nelle aspettative di aiuto o guarigione che il paziente rivolge al terapeuta.

b)      La comunicazione terapeutica deve contenere contemporaneamente: a - un messaggio che rinforza il comportamento (sintomo) che il paziente vuole modificare; b - un messaggio indicante l’efficacia del rinforzo ai fini del cambiamento, con quest’ultimo messaggio si inizia a creare il doppio legame, in quanto paradossalmente si dice al paziente di non cambiare;

c)      la strutturazione di un setting che impedisca al paziente di chiudersi in se stesso o di chiedere spiegazioni e commenti sulle formulazioni verbali inviate, perché questo destrutturerebbe il paradosso. Con la creazione di un setting idoneo si conclude il processo che porta a costruire il “ doppio legame”.

 

decodificazione delle metafore verbali e corporee: si differenzia dall’interpretazione perché prevede una collaborazione tra terapeuta e paziente nella ricerca del significato analogico - la metafora - contenuto nel messaggio.

Per quanto riguarda l’intervento di coppia, l’attenzione viene rivolta ai messaggi metaforici che un coniuge invia all’altro.

Lo psicoterapeuta stabilisce un’alleanza con i coniugi nel cercare il contenuto profondo dell’elemento comunicativo.

 

2.evidenziazione di tutte le incongruenze che apparivano fra le informazioni  verbali e quelle analogiche corporee: confronto fra i paramessaggi. Quando si coglie un’incongruenza, é il messaggio gestuale o mimico ad assumere maggiore importanza e lo psicoterapeuta ne verbalizza il significato, invitando i coniugi a discutere e  cambiare l’elemento comunicativo corporeo e a renderlo congruente con quello verbale.

 

3.correzione di tutti i messaggi che apparivano conflittuali, chiedendo una loro riformulazione con verbi ed aggettivi diversi. Ad esempio, cogliendo un “devi essere, devi fare, devi comportarti”, la richiesta dello psicoterapeuta consiste nell’invitare il coniuge a ripetere la fase, sostituendo il verbo “dovere” con il verbo “potere” (questo è un aspetto particolare delle tecniche metacomunicative, in quanto l’intervento dello sperimentatore è molto direttivo)

 

4.meta comunicazione2: sollecitazione  ai coniugi di scambiarsi informazioni sul loro modo di interagire verbalmente e gestualmente, quindi - con l’aiuto dello psicoterapeuta -  cercare delle modificazioni degli elementi disfunzionali che comparivano nelle modalità comunicative, con particolare attenzione a quelli che portavano ad evidenti momenti conflittuali o di impasse.

 

 

 

2Metacomunicazione significa “Comunicare sulla comunicazione”:  dare e ricevere quelle informazioni sul modo di comunicare, per rendere maggiormente comprensibile il tipo di relazione che abbiamo creato spesso in modo inconsapevole e incontrollato. Riuscire cioè a scambiarsi messaggi sul modo in cui avviene la comunicazione: quindi non sui contenuti di essa, ma sul processo comunicativo.

Presentiamo un elenco di Scuole, che utilizzano in modo diverso la comunicazione, e che sono riconosciute dal M.I.U.R., sulla base delle evidenze scientifiche:

 

1-      Scuola di Comunicazione Olistica Sociale, basata sull’individuazione e modificazione dei pattern della comunicazione verbale e non verbale che disegnano la "mappa del mondo" del paziente, e dei processi neurali che li traducono in comportamenti ed emozioni

2-      Scuola Costruttivista, basata  sul linguaggio logico verbale, cioè sulla modalità conversazionale e narrativa del Sé e della conoscenza personale;

3-      Scuola di Analisi Immaginativa, basata sul linguaggio analogico verbale e, precisamente, sull’interpretazione delle metafore; queste vengono sviluppate dal paziente in un setting in cui viene invitato a creare un sogno da sveglio;

4-      Scuola di Programmazione Neurolinguistica,  fondata sulla relazione tra pensiero, comunicazione verbale e non verbale e gli schemi comportamentali ed emozionali (linguistica cibernetica e teoria dei sistemi);

5-      Scuola Psicocorporea, fondata sul linguaggio analogico corporeo così come viene presentato dalla struttura fisica del paziente, ciò sia per la diagnosi che per il procedere terapeutico

6-      Scuola Strategica, derivata dalla Scuola di Palo Alto che    procede  terapeuticamente sulla base di cinque assunti:

a) non si può non comunicare;

b) ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e uno di relazione ed il secondo classifica il primo ed è dunque metacomunicazione;
c) il flusso comunicativo viene interpretato secondo una punteggiatura degli eventi  (concetto di retroazione nella comunicazione);
d) esistono linguaggi numerici ed analogici (es. parole e simboli);
e) la comunicazione può svilupparsi secondo modelli di tipo simmetrico o complementare.

7-      Scuola di Psicoterapia Ericksoniana, basata sui paradossi,  precisamente:

-paradossi logico-matematici o antinomie;

-definizioni paradossali o antinomie semantiche;

-paradossi pragmatici.

 

 

L’esperimento: seconda fase e verifica delle variabili

 

Questo metodo - costituito dalla somma di tecniche di comprovata efficacia, appartenenti a diversi tipi di trattamento - per deduzione logica, costituisce un modello convalidato ed efficace.

Inoltre, in questa fase, è stato utilizzato dallo stesso psicoterapeuta e per un egual numero di sedute in tutte le coppie.

Questo ci ha permesso di partire, nell’attuale parte dell’esperimento, da alcune considerazioni certe:

 

1-      Il metodo è convalidato e quindi efficace

2-      é stato utilizzato su tutte le coppie dallo stesso terapeuta

3-      Il numero di sedute é uguale per tutte le unità del campione

 

Da queste considerazioni ne consegue che i miglioramenti  e i tempi di miglioramento avrebbero dovuto essere distribuiti normalmente nelle 18 coppie (seguendo la curva di Gauss), indipendentemente da altre variabili.

In realtà abbiamo verificato, all’inizio in modo non statisticamente controllato e procedendo con le prime 10 sedute, che  alcune caratteristiche presenti nella vita coniugale rendevano più rapidi e consistenti i miglioramenti, cioé abbiamo visto che alcune coppie rispondevano  in percentuale maggiore all’intervento, procedendo verso una risoluzione del conflitto, rispetto ad altre.

E’ stata una scoperta casuale che non faceva parte del disegno sperimentale il cui obiettivo era confrontare l’efficacia della AE con quella di un altro metodo.

Comunque la casualità ci ha  portato al desiderio di approfondire con un controllo statistico questo aspetto.

Allora la termine delle 10 sedute dopo aver fatto  una valutazione oggettiva dei miglioramenti ottenuti, da parte delle 18 coppie, siamo andati a verificare i dati anamnestici e biografici di tutti i componenti il campione.

I miglioramenti non li abbiamo misurati con tests, ma con la seguente griglia:

 

  • riduzione o scomparsa nel numero o intensità dei quattro punti critici, indicati da Gottman;
  • manifestazione esplicita verbale da parte dei coniugi di voler continuare e ricostruire il rapporto;
  • aumento  dei segnali analogici corporei che indicavano: attenzione verso il coniuge, apertura ed affetto;

 

Otto (gruppo 1)  delle diciotto coppie avevano ottenuto dei cambiamenti nella relazione,  tanto da presentare, significativi elementi riferibili alle tre caratteristiche indicate nella griglia.

Questo metodo - costituito dalla somma di tecniche di comprovata efficacia, appartenenti a diversi tipi di trattamento - per deduzione logica, costituisce un modello convalidato ed efficace.

In quanto tale, avrebbe dovuto apportare miglioramenti o risoluzioni dei disagi coniugali,  con la medesima efficacia, nella terapia di coppia, indipendentemente da particolari variabili socioculturali dei coniugi (religiosità, figli, livello culturale, livello economico od altre  simili).

In realtà abbiamo visto che alcune coppie rispondevano più rapidamente e in percentuale maggiore all’intervento, procedendo ad un miglioramento o ad una risoluzione del conflitto. Dopo il ciclo di 10 sedute abbiamo fatto una valutazione oggettiva dei miglioramenti ottenuti, da parte delle 18 coppie.

I miglioramenti non li abbiamo misurati con tests, ma con la seguente griglia:

 

  • riduzione o scomparsa nel numero o intensità dei quattro punti critici, indicati da Gottman;
  • manifestazione esplicita verbale da parte dei coniugi di voler continuare e ricostruire il rapporto;
  • aumento dei segnali analogici corporei che indicavano: attenzione verso il coniuge, apertura ed affetto;

 

Otto (gruppo 1) delle diciotto coppie avevano ottenuto dei cambiamenti nella relazione,  tanto da presentare, significativi elementi riferibili alle tre caratteristiche indicate nella griglia.

 

  • Due o tre dei punti critici di Gottman erano scomparsi, e tutti risultavano diminuiti di importanza.
  • La totalità dei partners manifestava verbalmente di voler continuare il rapporto, anche se erano consapevoli di dover ricostruire ancora molti aspetti, per rendere la relazione stabile.
  • La gestualità negativa era molto diminuita, mentre risultava più frequente quella positiva: non ci siamo avvalsi di strumenti oggettivi per una quantificazione di questo miglioramento, basandoci, solo, sulla lunga esperienza psicoterapeutica nella lettura del linguaggio analogico corporeo. Siamo consapevoli che con una strumentazione che potesse permettere misurazioni oggettive, quest’ultimo elemento della griglia sarebbe apparso meno opinabile. Ci siamo  comunque riferiti al follow-up per una conferma dei dati.

 

Nello stesso periodo, le altre 10 coppie (gruppo 2) mostravano ancora una conflittualità molto alta, ma hanno risposto al nostro invito di continuare con un ulteriore ciclo di dieci sedute.

Abbiamo quindi un riscontro positivo su 42.7% di coppie trattate.

Prima di proseguire l’esperimento  siamo andati  a  verificare i dati biografici e anamnestici di tutte le 18 coppie, raccolti nella scheda di accoglienza: un form che utilizziamo nelle indagini per un controllo delle variabili.

Volevamo capire se potevano esserci degli elementi che differenziavano in modo significativo il gruppo 1) dal gruppo 2) e che giustificassero la differenza di  risultato fra gli stessi.

 

Il Form comprendeva le seguenti informazioni:

 

-          Età dei coniugi

-          Differenza di età fra loro

-          Durata del periodo di convivenza o matrimonio

-          Livello culturale e differenza di questo fra i coniugi

-          Livello socioeconomico

-          Professione

-          Psicopatologie diagnosticate in uno o entrambi i membri della coppia

-          Importanti malattie organiche presenti che potevano influire sulla qualità della vita di un partner

-          Data di insorgenza del conflitto

-          Intesa sessuale (ottima-buona-sufficiente-negativa:

      calcolata con un punteggio a 1 a 10)

-          Presenza di figli

-          Presenza di figli in età minorile

-          Appartenenza ad una religione

-          Appartenenza a gruppi impegnati in attività di interesse collettivo: politico,ecologico, culturale di volontariato

-          Area geografica di origine

-          Interessi condivisi

-          Spazi di tempo condivisi in attività piacevoli

 

Analizzate tutte le variabili, sono state prese in considerazione quelle  apparse statisticamente più significative nel distinguere i due gruppi:

  • l’appartenenza ad una religione;
  • la presenza di figli:
  • interessi condivisi.

Religione e figli sembravano più determinanti, però non abbiamo trascurato la condivisione di interessi perché aveva comunque una significatività statistica

Questa verifica ha portato a risultati inattesi.

Gruppo 1) - conflitti risolti:

 

a-tutte  le coppie del gruppo 1) aveva almeno un figlio   in età minorile, 100%;                                     

b -sei  appartenevano ad un gruppo religioso, 75%;

c-tre  condividevano molti interessi – il tempo libero veniva trascorso insieme, tranne rare eccezioni, e coltivavano progetti comuni per il futuro (cambiare abitazione, avere un altro figlio o altro), 37,5% - e quattro alcuni interessi e alcuni progetti (meno di tre), 50%; totale 87,5%.

Gruppo 2) - conflitti irrisolti:

 

a-due coppie presentavano figli, 20% e di queste solo una in età minorile, 10%;

b-nessuna coppia aderiva ad una religione, 0 %;

c-due condividevano alcuni interessi, 20% sei nessun interesse e, in pratica,  conducevano vite completamente o quasi divergenti.

Per facilitare la comprensione dello sviluppo dell’esperimento rappresentiamo su una tabella la percentuale di  variabili considerate, nei due gruppi.

La tabella evidenzia come il 42,7% di coppie che erano riuscite a trarre beneficio dalla cura coincide con il 100%, se consideriamo come gruppo sperimentale il gruppo 1) che ha come caratteristiche: figli, religiosità, condivisione di interessi e progetti.

La tabella è riportata nella pagina seguente

Tab.1 Percentuali delle tre variabili considerate nelle coppie con risoluzione del conflitto  e nelle coppie con nessuna risoluzione

 

Variabili considerate

Gruppo 1) otto coppie: risoluzione positiva

Gruppo 2) dieci coppie: nessuna risoluzione

Presenza

di figli

 

100%

 

20%

Presenza di   Figli

Minori

 

100%

 

10%

Religiosità

 

75%

 

0%

Condivisione   interessi

 

87,5%

 

20%

 

 

Tali dati ci hanno fatto formulare l’ipotesi che il radicamento a dei valori esistenziali, come la religione e i figli, influenzavano positivamente l’efficacia di una strategia psicoterapeutica già molto valida.

 

Congruentemente, introducendo nel modello di trattamento tecniche analitico esistenziali, centrate anche sulla ricerca  di un senso della vita, si poteva ipotizzare di ottenere un risultato migliore anche nel gruppo 2): il gruppo senza risoluzione di conflitti, ateo, senza figli e con pochi o nessun interesse e progetto condivisi.

 

 

Esperimento: terza fase

 

Per verificare questa ipotesi abbiamo modificato il metodo di intervento suddividendolo in due modelli:

-  il primo  rimaneva lo stesso della seconda fase;

- il secondo  integrava  tecniche analitico esistenziali   (cfr. cap. 4) con gli strumenti propri delle strategie basate sulla comunicazione; riassumiamo gli elementi operativi dell’ AE che sono stati introdotti: 

 1 - Intenzione paradossale, intesa non come direttiva a produrre  il   sintomo   o   il    comportamento       disfunzionale (prescrizione del sintomo di tipo comportamentale), bensì come l’hanno elaborata e  perfezionata  L.D.Regazzo – sviluppando il pensiero di Frankl e Haley - nel 1982 (6) e l’autore viennese A. Längle  a partire dalla metà degli anni ’80. (7)

Regazzo sviluppa una tecnica d’intenzione paradossale che consiste in una formulazione logico-verbale composta da due messaggi:

a-      un messaggio contenente la previsione della possibilità che il comportamento disfunzionale si presenti, ma non la necessità o incoraggiamenti a produrlo;

b-      un messaggio contenente l’informazione  che ciò che accadrà al paziente rientrerà comunque nelle previsioni del terapeuta.

Längle (8) differenzia  la  prescrizione del sintomo da una  tecnica dell’Intenzione Paradossale,  efficace nell’attaccare la causa del sintomo anziché il sintomo stesso; secondo l’autore l’intenzione paradossale non deve stimolare o incoraggiare la produzione del sintomo, ma – definendo la comparsa del sintomo come una possibilità – deve portare   il paziente  a considerare qual’é il reale problema con il mondo. L’intenzione paradossale deve infine aprire ad una indagine profonda del fenomeno.

2-  Tecniche derivanti dalla teoria delle motivazioni esistenziali di base, elaborata da Längle e coll., e che  postula l’esistenza di “quattro fondamentali motivazioni”: a- La necessità di essere capace di accettare le reali condizioni basilari della vita; b- La necessità di avere dei valori e delle relazioni sociali; c- La necessità di svilupparsi e di crescere; d- La necessità di realizzare qualcosa di significativo nel mondo.

Le tecniche utilizzate nel metodo integrato (3^ fase) e riferite a tale teoria si concretizzano in:

- un procedimento verbale di tipo logico che produce una ristrutturazione cognitiva (automonitoraggio) nel paziente e stimola  la possibilità di adoperarsi per trovare dei valori nella propria esistenza - utili a distanziarsi dall’autoconsapevolezza eccessiva che spesso caratterizza chi soffre di disturbi mentali.

Distinguiamo questo intervento da quello della creazione di progettualità, in quanto i valori sono connessi all’etica - a ciò che viene considerato morale o amorale - e risentono quindi del gruppo sociale di appartenenza.

Perciò l’intervento terapeutico, non direttivo, è attento a non sovrapporre i valori dello psicologo a quelli del paziente;

 –  procedimento verbale logico che mira a far crescere nel paziente il bisogno e il desiderio di creare dei progetti significativi a cui aspirare. In questa tecnica lo psicoterapeuta è più direttivo, sottolineando l’importanza della progettualità per la salute psichica.

Per continuare l’esperimento, a questo punto, abbiamo  creato due sottogruppi, ognuno formato da quattro coppie del gruppo che aveva avuto risultati, più cinque del gruppo che non aveva tratto benefici dal trattamento, quindi nove coppie formavano ciascuno dei due diversi campioni.

I due sottogruppi sono stati trattati per un ulteriore ciclo di dieci sedute con modelli diversi: uno con il primo e uno con il secondo.

Nell’elaborazione dei dati e nelle tabelle statistiche denominiamo le coppie trattate con la strategia basata su tecniche comunicazionali, sottogruppo a), quelle trattate con una strategia integrata da tecniche analitico esistenziali, sottogruppo b).

La tabella che riassume le caratteristiche dei sottogruppi  e i modelli d’intervento utilizzato, per ciascuno di questi, si trova alla pagina seguente.

 

Legenda:

 

Colonna 1: codice sottogruppo > (a) – (b)

Colonna 2: numero soggetti per sottogruppo appartenenti al 1°   gruppo della prima fase  + numero soggetti appartenenti al 2 gruppo della prima fase

Colonna 3: specificazione della composizione dei sottogruppi sulla base dei  risultati ottenuti nella 1^ fase dell’esperimento

Colonna4: specificazione delle variabili considerate significati- ve e presenti in percentuale equa nei due sottogruppi

Colonna 5: metodo di trattamento dell’ultima fase.

                  Tab 2- Composizione dei sottogruppi

 

1

2

3

4

5

Sotto-

Gruppo

Numero

di

soggetti

Composizione

dei

sottogruppi

Variabili

sul form

coppie

( a) e (b)

Trattamento

eseguito:

3^ fase

Esperimento

 

 

 

 

 

Sotto-

gruppo

(a)

 

 

 

 

9

=

4 + 5

 

 

4 coppie con   risoluzione conflitto

+

5 coppie con

Conflitto   irrisolto

4 coppie:

religiose, con   figli, progetti condivisi

+

5 coppie:

atee,senza   figli né progetti condivisi

 

 

Modello   basato  su tecniche

della   comunicazione

1° modello

 

 

 

 

Sotto-

gruppo

(b)

 

 

 

9

=

4 + 5

 

 

4 coppie con   risoluzione conflitto

+

5 coppie con

Conflitto   irrisolto

4 coppie:

religiose, con   figli, progetti condivisi

+

5 coppie:

atee, senza   figli. Senza progetti condivisi

 

 

Modello   integrato:

1° modello

+

Tecniche   analitico esistenziali

 

Riportiamo i dati della   verifica dei risultati, dopo il periodo predeterminato,  fatta con la griglia già utilizzata  nella fase due.

 

Sottogruppo a) – trattamento con tecniche di comunicazione:

 

cinque coppie del sottogruppo a), avevano risposto con una risoluzione del conflitto; di queste quattro appartenevano al gruppo 1 della fase 2 (presenza di figli 100%, religiosità 75%, tempo condiviso 87,5%; percentuale di esiti positivi: 55%). Considerando che in questo sottogruppo vi erano quattro coppie che avevano risolto la loro situazione conflittuale già nelle prime 10 sedute, bisogna valutare che solo una coppia aveva tratto beneficio dal prolungamento della psicoterapia: 11%.

Questa è la quota percentuale di miglioramento che possiamo attribuire al fattore tempo o meglio, alle dieci sedute aggiuntive.

 

Sottogruppo b) – trattamento con la strategia integrata da tecniche analitico esistenziali:

 

sette coppie avevano risposto con esito positivo, di cui tre appartenenti al gruppo 2 della fase due (assenza o quasi, di figli, nessuna religiosità, poca condivisione di tempo e progetti; percentuale di esiti positivi: 77%).

In questo sottogruppo, sempre in relazione al fatto che quattro coppie aveva risolto i problemi fin dalla fase due, troviamo un incremento di esiti positivi di tre coppie su nove: 33%.

Questa percentuale non è totalmente attribuibile all’introduzione di tecniche dell’AE, infatti se sottraiamo l’11% costituito dai miglioramenti dovuti al “fattore prolungamento della psicoterapia”, così come abbiamo potuto riscontrare nell’esame dei dati del sottogruppo a), la percentuale di miglioramenti che deriva dall’efficacia delle tecniche analitico esistenziale diviene del 22%.

 

Sintetizzando:

 

alla fine dell’esperimento risultava un riscontro positivo su dodici delle diciotto coppie trattate  (66%). Ma le percentuali calcolate sui diversi sottogruppi ci danno indicazioni migliori:

-          trattamento con tecniche di comunicazione, 55%

-          trattamento integrato con tecniche  analitico esistenziali, 77%. (vedi tabella 3, riportata a pagina 93 )

Quindi viene confermato il 22% di incremento di esiti positivi dopo l’introduzione dell’AE, secondo due procedimenti statistici: il primo sottrae dalla percentuale di risoluzioni  delle cinque  coppie del sottogruppo b), che non avevano avuto esito positivo nella seconda fase dell’esperimento,  la percentuale di “guarigioni” riscontrata nelle cinque coppie del sottogruppo a), che non avevano risolto il conflitto nella seconda fase.

Ciò per eliminare la variabile “prolungamento della psicoterapia” che, come ha inciso nel gruppo trattato con tecniche di comunicazione, può avere inciso  nel sottogruppo che ha seguito il metodo integrato.

Il secondo procedimento, invece, sottrae semplicemente le percentuali di esiti positivi del sottogruppo a), calcolata su 9 soggetti, dalla percentuale di esiti positivi  del sottogruppo b), sempre calcolata su 9 soggetti.

Ci dilunghiamo sulle spiegazioni dei procedimenti statistici perché la statistica psicometrica è facilmente addomesticabile; un po’ per gioco, un po’ per spiegare come sia facile presentare risultati falsi a chi non ha molta esperienza in metodologia della ricerca, facciamo un esempio di un procedimento che avremmo potuto seguire, apparentemente corretto, ma che in realtà altera i dati.

Nella terza fase, quella in cui si confrontano i due metodi, vengono formati due sub-campioni formati, ognuno, di 9 unità coniugali, 4 delle quali avevano già risolto la crisi con le prime dieci sedute, condotte con tecniche della comunicazione.

Quindi in ciascun gruppo rimangono 5 coppie che iniziano a sottoporsi a trattamenti diversi (terza fase).

Nel primo gruppo una unità su cinque migliora (20%), nel secondo, quello che è stato seguito con il trattamento integrato, tre coppie su cinque risolve la situazione conflittuale (60%).

Facendo una semplice sottrazione: 60 meno 20, otteniamo il 40% (vedi tabella 4 riportata a pagina 94).

Allora la maggiore efficacia del metodo integrato è quantificabile in un 40% e non nel 22%, come abbiamo già affermato.

Questa sembra la quota reale, quella che va considerata come vera, ma c’è una evidente manipolazione che altera, maggiorando, la percentuale di maggior efficacia di un metodo rispetto all’altro.

Difatti, seguendo il procedimento che abbiamo appena descritto, si concede come vero che il metodo integrato avrebbe avuto lo stesso risultato del metodo comunicazionale, nella prima fase.

Questo lo possiamo supporre, ipotizzare, ma non dimostrare. Quindi la percentuale considerata come vera è quella del 22%.

L’esempio di un procedimento sperimentale scorretto, ma apparentemente corretto, ha un duplice scopo:

a - mostrare come è importante conoscere le procedure seguite, quando vengono pubblicati risultati sull’efficacia di un metodo, per poterne dare una giusta valutazione;

b - confermare con una esemplificazione di manipolazione statistica ciò che ha dimostrato un recente sondaggio, condotto in forma anonima, fra oltre 3.00 ricercatori statunitensi: il 33% ammette di alterare i risultati della ricerca.  Il questionario era anonimo, ciononostante si può ben credere che questa percentuale sia sottostimata. Come possiamo essere certi che tutte le sperimentazioni sugli Est, siano esenti da alterazioni, magari non volute, ma promosse solo dal desiderio di ottenere il risultato?

Migone, rivedendo un  lavoro di Thase, ottiene risultati quasi opposti a quelli ottenuti dallo statunitense (cfr. Migone, P.,cap 3), dimostrando la necessità di grande attenzione quando si leggono statistiche su ricerche convalidanti metodi di cura.

 

Coppie

Esito Nella Fase 2:

Strategie Di

Comunicazione

Strategie Utilizzate   Nella  Fase 3

Risoluzione Del conflitto   Nella Fase  3

Sottogruppo a

4 coppie del gruppo 1 nella fase due

 

Positivo

Strategie basate su tecniche  di comunicazione

4 coppie

5 coppie del gruppo 2 nella fase due

 

Negativo

Strategie basate su tecniche di comunicazione

1 coppia

tot. 5 coppie

Sottogruppo b

4 coppie del gruppo 1 nella fase due

Positivo

Strategia integrata

4 coppie

5 coppie del gruppo 2 nella fase due

 

Negativo

Strategia integrata

3 coppie

tot. 7 coppie

 

Tab. 3

 

 

 

                               

 

Trattamento

Riscontro   positivo nella terza fase nelle coppie all’ interno del gruppo 2 (seconda   fase)

Trattamento con

tecniche di

comunicazione

                            

20%

Metodo

integrato

                             

60%

 

Tab.4

 

Certo una prova più consistente può essere ottenuta trattando un campione diviso in due sub-campioni, e applicando ad uno un tipo di trattamento convalidato e all’altro il modello analitico-esistenziale.

 

Questo è quello che, con inizio nella primavera del 2006, stiamo sperimentando sui disturbi d’ansia (Disturbo di Panico) e utilizzando come trattamento di confronto la psicoterapia cognitivo-comportamentale.

 

Follow-up a 12 mesi:

 

il controllo è stato effettuato con una telefonata e, a seguire una seduta con una figura diversa, da quello che aveva condotto l’esperimento. Abbiamo riservato il follow-up alle dodici coppie con esito positivo: dieci hanno accettato di incontrarsi per la seduta di verifica, due hanno rifiutato perché il matrimonio si era sciolto e ritenevano l’incontro inutile.

I dati:

-          sette coppie continuavano a vivere assieme e non denunciavano problemi particolari;

-          due coppie, pur non avendo sciolto il matrimonio, presentavano ancora conflittualità elevata, anche se inferiore a quella preesistente; queste hanno chiesto di riprendere il trattamento;

-          una coppia si era separata.

 

Considerando come campione di riferimento tutte le diciotto coppie, riscontriamo un risultato positivo su sette e un miglioramento su due, quindi i 30,9% e 11%, per un totale di completamente guariti e parzialmente guariti del 41,9%.

 

 

Il nostro scopo è però quello del confronto fra due metodi quindi analizziamo le “guarigioni parziali o totali”  solo nella terza fase dell’esperimento.

 

Al termine delle 10 sedute di questa fase, il quadro era il seguente:

-          sottogruppo a) – trattamento con

25/05/2012 commenti (0)

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Bulimici e Obesi Immancabilmente presso L'associazione 049624702 Volume tratta il problema della bulimia e del sovrappeso con il contributo dei maggiori esperti italiani e stranieri. Edito dalla Cleup é curato da lucio Demetrio Regazzo.